《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》解讀

日期: 2019-10-08 16:33:27
【字號: | |

  整合城鄉居民醫保制度是今年我市《政府工作報告》確定的重點工作任務。按照《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔2019〕12號)要求,結合我市實際情況,我市制發了《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》。
  一、背景情況
  2016年,國務院印發《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號),要求各地推進城鎮居民醫保和新農合制度整合工作。遼寧省政府決定由人社、衛計部門在各自職責范圍內分別推進。2019年1月20日,市醫療保障局組建成立,承接了城鎮居民醫保和新農合管理職能,牽頭推進全市城鄉居民醫保制度整合工作。2019年7月24日,遼寧省政府印發《關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔2019〕12號),要求各市9月底前出臺整合城鄉居民醫保制度的具體實施方案。
  二、城鄉居民基本醫療保險實施辦法主要內容
  《大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》共33條,分為總則、參保繳費、基金的籌集和管理、醫療保險待遇、醫療服務管理、附則6個部分,是明確我市城鄉居民基本醫保相關規定的規范性文件。
  (一)關于保障范圍
  城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。具體包括3類人群:
  1.成年居民。具有我市戶籍或我市居住證,且年齡超過18周歲的城鄉非從業非全日制在讀居民。
  2.未成年居民。在我市行政區域內中小學(包括職業高中、中專、技校)就讀的學生;其他具有我市戶籍或我市居住證未滿18周歲的居民;轉出戶籍前為我市戶籍的華僑未滿18周歲的子女。
  3.大學生。在我市行政區域內的中央部委所屬、省屬和市屬普通高等院校(包括民辦高校)、科研院所就讀的全日制學生。
  已參加城鎮職工基本醫療保險或其他地區的城鄉居民醫保的人員,不得重復參加我市城鄉居民醫保。
  (二)關于參保繳費
  統一參保。整合后的城鄉居民醫保繼續沿用城鎮居民醫保和新型農村合作醫療實行的預繳制,每年9月1日至12月31日為繳納下一年度保費的預繳期。參保人員在預繳期內繳納下一年度保費,從次年1月1日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
  中途參保。允許符合條件的參保人員中途參保,新生兒出生3個月內參保并繳納出生當年度保費的,自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。未在其他地區參加醫療保險的人員,在我市落戶當年參保并繳納當年度保費的,自繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。與單位解除勞動合同的人員,在解除勞動合同當年參保并繳納當年度保費的,自繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。享受醫療救助待遇的人員,辦理參保手續后,自參保手續辦理完畢之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。在我市中小學、高校和科研院所入學當年預繳期內隨所在學校參保繳納下一年度醫療保險費的人員,自當年9月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。非個人原因導致未能在規定的繳費期內參保的人員,補繳當年度保費后,參照前款有關規定享受待遇。
  符合條件的參保人員未在預繳期內參保的,新生兒未在出生3個月內參保的,可在繳費年度的1至9月補繳當年度的醫療保險費,自補費滿2個月后的次月1日起開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
  (三)關于待遇標準
  制訂整合后的城鄉居民醫保待遇政策從以下幾個方面考慮:一是基金運行遵照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。二是醫療保險待遇的“剛性”特征,一旦調整到某一高度,參保人員將很難認同待遇下調。三是立足于原城鎮居民醫保和新農合的實際保障水平,保證城鄉居民醫保待遇水平整體穩中有升。
  城鄉居民基本醫療保險參保人員住院發生的支付范圍內醫療費用,實行起付標準和年度最高支付限額,起付標準以內的醫療費用,由個人承擔;起付標準以上、年度最高支付限額以下的醫療費用,由統籌基金按照一定比例支付。未成年居民、大學生年度最高支付限額為20萬元;成年居民年度最高支付限額為15萬元。
  1.起付標準:(1)未成年居民、大學生按照三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構(包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構,下同)及護理院分別為300元、200元、100元和100元。
  (2)成年居民按照大連醫科大學附屬第一醫院和附屬第二醫院、三級甲等醫院(不含大連醫科大學附屬第一醫院和附屬第二醫院)、其他三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院分別為1200元、850元、600元、500元、300元和100元。
  (3)參保人員符合異地轉診或急診、急救條件,按規定辦理相關手續的,在異地或非定點醫療機構發生的住院醫療費用起付標準為1500元;未按規定辦理相關手續的(含參保人員由異地轉診醫療機構轉往其他醫療機構的情況,下同),起付標準為2000元。
  (4)參保人員在市級統籌區域內由低等級轉往高等級醫院,應自付住院起付標準差額部分;由高等級轉往低等級醫院,不再自付住院起付標準。
  (5)惡性腫瘤化療、肝硬化失代償期、精神病、傳染病住院起付標準,按職工基本醫療保險有關規定執行。
  2.住院支付比例:(1)未成年居民、大學生按照三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院分別為70%、80%、85%和90%.
  (2)成年居民在三級甲等醫院住院發生的起付標準以上保內醫療費用實行分段支付:2萬元及以下的部分支付比例為50%、2萬元以上的部分支付比例為65%;在其他三級醫院、二級及專科醫院、一級醫院、基層醫療機構及護理院支付比例分別為65%、75%、80%和85%.
  (3)參保人員符合異地轉診或急診、急救條件,按規定辦理相關手續的,在異地或非定點醫療機構發生的住院醫療費用,未成年人、大學生支付比例為70%;成年居民支付比例為50%.未按規定辦理相關手續的,未成年居民、大學生支付比例為60%,成年居民支付比例為40%.
  3.生育醫療費用:城鄉居民基本醫療保險女性參保人員住院發生的符合基本醫療保險和生育保險支付范圍內的生育醫療費用,按照各定點醫療機構基本醫療保險支付標準實行直接結算。異地生育的參保人員,無須辦理異地就醫手續,統籌基金僅按3000元標準定額支付住院分娩醫療費用。
  4.在校學生的特殊政策:我市在校學生(中小學、高校和科研院所學生)在入學當年預繳期內隨所在學校參保繳納下一年度醫療保險費的,自當年9月1日起享受待遇。
  大學生在法定假日、寒暑假期間或因病休學期間,離開我市,在戶口所在地住院治療發生的支付范圍內醫療費用按我市住院治療標準支付;在非戶口所在地住院治療發生的支付范圍內醫療費用按轉診異地住院治療標準支付。

 

 

  相關文件:大連市人民政府關于印發大連市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知

責編: | 來源:市政府辦公廳 | 【打印】 | 【收藏】 | 【關閉窗口】